A diferença entre plano de saúde individual, coletivo por adesão e coletivo empresarial está em quem assina o contrato com a operadora, e isso muda três coisas que pesam no bolso e na segurança do beneficiário: quem pode entrar, como a mensalidade é reajustada e em que situações o contrato pode ser encerrado. A cobertura mínima obrigatória é a mesma nos três tipos. O que varia são as regras de entrada, de preço e de saída.
Na hora de contratar, quase ninguém pergunta qual é o tipo do plano. A pergunta aparece depois, quando chega um reajuste muito acima do esperado ou uma carta avisando que o contrato será encerrado. Só então a pessoa descobre que o plano “dela” é, na verdade, um contrato entre a operadora e uma associação da qual ela mal lembra de ter participado. Neste artigo eu explico as três formas de contratação previstas na lei, o que muda em cada uma, como conferir qual é a sua e quais cuidados tomar antes de assinar e durante o contrato.
Os três tipos de contratação que a lei prevê
A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, exige no art. 16, inciso VII, que o contrato indique com clareza o regime ou tipo de contratação: individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) descreve cada um deles no material que publica para o consumidor:
- Individual ou familiar: contratado diretamente pela pessoa, com ou sem o seu grupo familiar. Qualquer pessoa pode contratar.
- Coletivo empresarial: contratado por uma empresa ou órgão para as pessoas ligadas a ele por relação de emprego ou estatutária, como os servidores públicos. Segundo a ANS, podem participar empregados, servidores, sócios, administradores, estagiários, demitidos e aposentados, além dos dependentes previstos no contrato.
- Coletivo por adesão: contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais, para os seus associados.
Nos planos coletivos pode aparecer uma quarta figura: a administradora de benefícios. A ANS explica que ela representa a empresa, o sindicato ou a associação contratante, emite boletos, cuida do cadastro e negocia os reajustes com a operadora. A rede de hospitais, clínicas e laboratórios continua sendo responsabilidade da operadora. Para o beneficiário, a dica prática da agência é simples: o nome da operadora está na carteirinha, e o da administradora, no boleto.
Exemplo genérico: uma profissional autônoma procura um plano e o corretor oferece uma opção com mensalidade menor, desde que ela se filie a uma associação da sua categoria. Ela assina a ficha de filiação junto com a proposta do plano. Esse plano é coletivo por adesão, ainda que ela tenha contratado sozinha e pague o boleto em seu próprio nome.
O que muda na prática: entrada, carência, reajuste e encerramento
A cobertura assistencial segue as mesmas exigências nos três tipos. A ANS afirma que planos individuais e coletivos são regulados por ela e devem cumprir as mesmas regras de assistência e de cobertura obrigatória. As diferenças estão em outros pontos.
Carência e doença preexistente
Os prazos máximos de carência estão no art. 12, inciso V, da Lei nº 9.656/1998: trezentos dias para parto a termo, cento e oitenta dias para os demais casos e vinte e quatro horas para urgência e emergência. No plano individual, esses prazos podem ser exigidos de quem entra. Nos coletivos, o material da ANS registra dispensas importantes: no empresarial com trinta ou mais beneficiários, não há carência para quem ingressa em até trinta dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa; no coletivo por adesão, não há carência para quem ingressa em até trinta dias da celebração do contrato ou no aniversário dele. Para doença ou lesão preexistente, o art. 11 da lei veda a exclusão de cobertura depois de vinte e quatro meses de contrato, e nesse intervalo a operadora pode oferecer a chamada cobertura parcial temporária, também dispensada, segundo a ANS, para quem entra nos primeiros trinta dias em empresarial com trinta ou mais vidas.
Reajuste anual
- Individual ou familiar: o reajuste anual é limitado ao índice divulgado pela ANS.
- Coletivo com menos de trinta beneficiários: a ANS determina que a operadora reúna todos os contratos desse porte em um grupo único e aplique a eles o mesmo percentual, divulgado no portal da própria operadora em maio de cada ano. É o agrupamento de contratos.
- Coletivo com trinta ou mais beneficiários: as cláusulas de reajuste são estipuladas por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora. A operadora deve fundamentar o percentual e entregar à contratante a memória de cálculo e a metodologia com antecedência mínima de trinta dias.
Além do reajuste anual, existe a variação por mudança de faixa etária, que o art. 15 da lei só admite quando as faixas e os percentuais estão previstos no contrato inicial. Quando o aumento chega sem explicação, a página sobre reajuste abusivo de plano de saúde mostra o que eu analiso.
Encerramento do contrato pela operadora
Aqui está a diferença que mais pega as pessoas de surpresa. No plano contratado individualmente, o parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998 veda a suspensão ou a rescisão unilateral, salvo por fraude ou por falta de pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência, e desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. O mesmo dispositivo veda a rescisão, em qualquer hipótese, durante a internação do titular.
Nos coletivos, a ANS informa que as condições de rescisão devem estar previstas no próprio contrato e valem para o contrato como um todo: depois do prazo de vigência inicial, a operadora pode encerrá-lo, notificando a pessoa jurídica contratante. Os beneficiários devem ser avisados antes e informados do direito à portabilidade de carências. E, se houver alguém internado, a operadora deve arcar com o atendimento até a alta hospitalar. Individualmente, o beneficiário de plano coletivo pode ser excluído por fraude, por perda do vínculo com a pessoa jurídica ou por falta de pagamento. Os limites desse poder de encerrar são tema de muitas ações, e eu trato deles na página sobre cancelamento de plano de saúde.
Pense em uma família de quatro pessoas que abriu uma pequena empresa só para contratar um plano empresarial mais barato. O contrato tem menos de trinta vidas: o reajuste segue o agrupamento da operadora, e não o índice dos planos individuais, e a rescisão segue o que está escrito no contrato. O preço de entrada era menor, mas as regras de permanência são outras.
Como descobrir qual é o tipo do seu plano: passo a passo
- Procure o contrato ou a proposta de adesão. O tipo de contratação é informação obrigatória, por força do art. 16, inciso VII, da lei.
- Olhe o boleto. Se quem cobra é uma administradora de benefícios, uma associação ou a sua empregadora, o plano é coletivo.
- Veja se houve filiação a alguma entidade. Ficha de associação assinada junto com a proposta indica coletivo por adesão.
- Peça por escrito à operadora a cópia do contrato, o número de registro do produto na ANS e o regulamento. Segundo a agência, a operadora deve entregar ao beneficiário a cópia do regulamento ou das condições gerais, o manual de orientação para contratação e o guia de leitura contratual.
- Confira o porte do contrato. Se for coletivo, saber se ele tem menos ou mais de trinta beneficiários diz qual regra de reajuste se aplica.
- Guarde tudo. Proposta, contrato, comunicados de reajuste e boletos dos últimos anos são a base de qualquer análise futura.
Saiu da empresa ou se aposentou: o que acontece com o plano empresarial
Quem contribuía para o plano empresarial e foi dispensado sem justa causa tem, pelo art. 30 da Lei nº 9.656/1998, o direito de manter a condição de beneficiário nas mesmas condições de cobertura, desde que assuma o pagamento integral. O § 1º fixa o período: um terço do tempo de permanência no plano, com mínimo de seis meses e máximo de vinte e quatro meses. O direito se estende ao grupo familiar inscrito (§ 2º) e termina com a admissão em novo emprego (§ 5º). O § 6º faz uma ressalva que derruba muitos pedidos: no plano custeado integralmente pela empresa, a coparticipação paga apenas quando se usa o serviço não é considerada contribuição.
Para o aposentado, o art. 31 assegura a manutenção sem limite de tempo a quem contribuiu por pelo menos dez anos, também com pagamento integral. Quem contribuiu por menos tempo mantém o plano à razão de um ano para cada ano de contribuição (§ 1º).
Um caso comum é o do empregado com nove anos de empresa, que sempre teve desconto mensal do plano no contracheque e é dispensado sem justa causa. Ele pode permanecer no plano pelo período que a lei calcula, pagando a parte dele e a que a empresa pagava. O pedido costuma ter prazo curto para ser feito depois do comunicado da empresa, e por isso a orientação é tratar do assunto já no desligamento.
Erros comuns ao contratar e ao manter o plano
- Escolher só pelo preço de entrada, sem perguntar qual é a regra de reajuste do tipo contratado.
- Filiar-se a uma entidade com a qual não tem vínculo real apenas para acessar um plano por adesão. Se a operadora questionar a elegibilidade, a discussão começa em desvantagem.
- Omitir doença preexistente na declaração de saúde. A omissão pode ser tratada como fraude, que é justamente uma das hipóteses de rescisão.
- Jogar fora os comunicados de reajuste. Sem o histórico de percentuais, fica difícil demonstrar o que mudou.
- Cancelar o plano antigo antes de confirmar as carências do novo ou de verificar se cabe portabilidade.
- Deixar passar o prazo para optar pela permanência no plano da empresa depois da demissão ou da aposentadoria.
Antes de dizer se um reajuste ou um cancelamento pode ser discutido, eu leio o contrato e identifico o tipo de contratação, porque é ele que diz qual regra vale. Muita gente chega convencida de que tem um plano individual e tem um coletivo por adesão. Eu explico o que o contrato permite, o que a lei limita e quais caminhos existem, sem prometer resultado, em atendimento online. Dra. Márcia Paixão, advogada, OAB/BA 84.834.
Perguntas frequentes sobre tipos de plano de saúde
Qual a diferença entre plano de saúde individual e empresarial?
No individual, o contrato é entre a pessoa e a operadora; no empresarial, entre a operadora e uma empresa, em favor de quem tem vínculo com ela. No individual, o reajuste anual é limitado pelo índice da ANS e a operadora só pode rescindir por fraude ou por inadimplência superior a sessenta dias. No empresarial, o reajuste e as condições de rescisão seguem o contrato, dentro das regras da agência.
Como funciona um plano de saúde coletivo por adesão?
Uma entidade de caráter profissional, classista ou setorial contrata o plano, e os associados aderem a ele. O beneficiário precisa manter o vínculo com a entidade, o reajuste é negociado entre ela ou a administradora de benefícios e a operadora, e o contrato pode ser encerrado nas condições que ele próprio prevê.
Quais são as desvantagens do plano coletivo por adesão?
As principais são o reajuste anual sem o limite aplicado aos planos individuais e a possibilidade de a operadora encerrar o contrato coletivo como um todo, nas condições contratuais. Em compensação, a mensalidade inicial costuma ser menor e pode haver dispensa de carência para quem entra nos primeiros trinta dias do contrato ou no aniversário dele.
Quando a operadora pode cancelar o plano de saúde?
No plano individual ou familiar, só em caso de fraude ou de falta de pagamento por mais de sessenta dias nos últimos doze meses, com notificação até o quinquagésimo dia, e nunca durante a internação do titular (Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único). Nos coletivos, valem as condições do contrato, com aviso prévio aos beneficiários e manutenção do atendimento de quem estiver internado até a alta, segundo a ANS.
Se você recebeu um reajuste que não entende ou um aviso de encerramento do plano, eu posso ler o contrato com você e explicar o que se aplica ao seu tipo de contratação. O atendimento é somente online, para Salvador, Região Metropolitana e todo o Brasil. Fale comigo no WhatsApp.