O plano de saúde negou? Advogada em Salvador, BA, para negativa de cobertura.

Da lei de 2022 ao julgamento de 2025

A Lei dos Planos de Saúde atribui à ANS a tarefa de definir a amplitude das coberturas por meio de uma lista, o rol de procedimentos e eventos em saúde, atualizada a cada incorporação. Em 2022, a Lei 14.454 acrescentou ao artigo 10 um parágrafo 13, que mandava a operadora autorizar o que estivesse fora do rol quando houvesse comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Bastava uma das duas condições.

Em 18 de setembro de 2025, ao concluir o julgamento da ADI 7265, de relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, o Supremo Tribunal Federal manteve a regra, mas deu a ela uma leitura mais exigente. Por maioria, o Tribunal considerou constitucional a imposição legal de cobertura fora do rol, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados na decisão. As duas condições alternativas da lei deram lugar a cinco requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo.

Requisito por requisito: o que cada um pede de prova

• Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado. A prova é o pedido e o relatório de quem acompanha o paciente. Parecer de profissional que nunca o atendeu não cumpre esse papel.
• Inexistência de negativa expressa da ANS e de análise pendente em proposta de atualização do rol. Aqui a prova não está com o paciente: é preciso verificar na agência se aquela tecnologia já foi avaliada e recusada, ou se aguarda análise.
• Ausência de alternativa terapêutica adequada, no rol, para a condição do paciente. O relatório precisa dizer o que o rol oferece para aquele diagnóstico e por que isso não serve naquele caso: já foi tentado sem resposta, é contraindicado, não existe.
• Comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou de avaliação de tecnologias em saúde, com respaldo em evidências científicas de alto nível. São os estudos e as diretrizes citados pelo médico, e não apenas a experiência pessoal dele.
• Registro na Anvisa. É uma checagem objetiva, feita nos dados públicos da agência sanitária.

O que o juiz passou a ser obrigado a verificar

A tese do Supremo também disciplinou o processo. A falta de inclusão no rol impede, como regra geral, a concessão judicial, e a exceção precisa ser demonstrada por quem pede, na forma do artigo 373 do Código de Processo Civil, que atribui ao autor a prova do fato que sustenta o seu direito. Além disso, ao analisar um pedido de cobertura fora do rol, o juiz deve, sob pena de nulidade da decisão:

• Verificar se há prova de requerimento prévio à operadora, com negativa, demora irrazoável ou omissão na autorização.
• Analisar o ato da ANS que deixou de incorporar o tratamento, à luz do caso concreto e da legislação, sem entrar no mérito técnico-administrativo da agência.
• Conferir a presença dos cinco requisitos a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, o NatJus, sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com conhecimento técnico, sem poder fundamentar a decisão apenas na prescrição, no relatório ou no laudo apresentado pela parte.
• Se deferir o pedido, comunicar a ANS para que avalie a inclusão do tratamento no rol.

O relatório médico que o processo precisa encontrar

Quem escreve o relatório é o médico, e o conteúdo clínico é dele. O que eu faço é dizer o que a operadora, o NatJus e o juiz vão procurar no documento, para que nada essencial fique de fora:

• Diagnóstico, com a classificação da doença e o estágio em que ela se encontra.
• Histórico do que já foi tentado, com datas e com o motivo de cada interrupção.
• As opções previstas no rol para aquele quadro e a razão pela qual não são adequadas àquele paciente.
• Indicação dos estudos ou das diretrizes que sustentam a escolha do tratamento pedido.
• Situação do produto na Anvisa e, quando for medicamento, se o uso indicado consta ou não da bula.
• O que pode acontecer se o tratamento demorar, descrito de forma concreta e sem exagero.

Uso fora da bula e medicamento sem registro não são a mesma coisa

São duas discussões vizinhas, com respostas diferentes. Sobre medicamento sem registro, o Superior Tribunal de Justiça fixou em 2018, no Tema 990 dos recursos repetitivos, a tese de que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa. O quinto requisito do Supremo caminha na mesma direção. Sobre o uso fora da bula, conhecido como off-label, a Quarta Turma do mesmo Tribunal, em decisão noticiada em setembro de 2023, considerou abusiva a recusa de medicamento registrado na Anvisa apenas porque o médico o indicou para finalidade diferente da que consta da bula.

Essa decisão de turma é anterior ao julgamento do Supremo. Como ela convive com a exigência de evidência científica de alto nível é algo que os tribunais ainda estão definindo, e que eu confiro caso a caso. A própria Lei dos Planos de Saúde traz balizas no artigo 10: exclui da cobertura obrigatória o tratamento experimental e, como regra, o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, com a ressalva dos antineoplásicos de uso oral, que são de cobertura obrigatória quando registrados e com uso aprovado para aquela finalidade.

O que isso muda para quem recebeu a recusa

Mudou o peso da prova. A frase “não está no rol” continua sem encerrar a conversa, mas um pedido apoiado só na receita deixou de se sustentar. Como advogada para negativa de cobertura do plano de saúde em Salvador, eu leio a recusa, o contrato e o relatório com essa lista de cinco itens ao lado e digo com franqueza quais estão demonstrados, quais dependem de complemento do médico e quais o caso não tem. Quando algum deles falta de forma definitiva, eu aviso antes de qualquer ação. Não prometo autorização, prazo nem decisão de juiz: explico o que a lei e o Supremo exigem e o que os seus documentos mostram.

Carência em urgência e emergência: o que a lei chama de cada uma

A recusa por carência aparece sobretudo nos primeiros meses de contrato, e a discussão quase sempre gira em torno de duas palavras que a lei define. O artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, entendidos como os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e nos casos de urgência, entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

A diferença tem efeito sobre a prova. A emergência depende de uma declaração do médico que descreva o risco. A urgência decorre do próprio fato, o acidente ou a complicação da gravidez. Em material de perguntas e respostas dirigido às operadoras, a ANS registra que os casos de urgência independem dessa declaração. A extensão do atendimento devido durante a carência varia conforme o tipo de plano e é detalhada em normas da agência, e é um dos pontos mais discutidos nos tribunais. Eu confiro a regra aplicável ao contrato antes de afirmar qualquer coisa.

Doença preexistente: declaração de saúde, cobertura parcial temporária e agravo

Segundo a ANS, doença preexistente é aquela para a qual já existe diagnóstico conhecido pelo beneficiário no momento da contratação, e ela deve ser informada na Declaração de Saúde. Quem quiser pode preencher o documento com a orientação de um médico, na chamada entrevista qualificada, sem custo quando o profissional é credenciado da operadora. Declarada a doença, a operadora não é obrigada a dar cobertura total desde o primeiro dia, mas é obrigada a oferecer a cobertura parcial temporária, a CPT.

A CPT suspende, por um período ininterrupto de até 24 meses, apenas três grupos de cobertura, e apenas quando relacionados exclusivamente à doença declarada: procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia, como UTI, e procedimentos cirúrgicos. Como alternativa, a operadora pode oferecer o agravo, um acréscimo temporário na mensalidade em troca da cobertura completa. Nos planos coletivos empresariais com 30 participantes ou mais, quem pede o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação ao empregador não cumpre CPT nem agravo. Por isso, diante de uma recusa por “doença preexistente”, a primeira conferência é se o procedimento negado está mesmo em um desses três grupos e se tem relação com a doença declarada.

Quando a operadora diz que você escondeu a doença

• Se o beneficiário declarou não ter doença e, nos primeiros 24 meses, pede exame ou procedimento que levante suspeita, a operadora deve enviar um comunicado oferecendo a CPT. O prazo para responder é de dez dias a contar do recebimento.
• Se o beneficiário recusa ou não responde, a operadora pode pedir à ANS a abertura de processo administrativo para julgar a alegação de omissão.
• Cabe à operadora demonstrar que o beneficiário conhecia a doença ao contratar. É o mesmo ônus que o artigo 11 da Lei dos Planos de Saúde já coloca sobre ela.
• Até a ANS publicar o encerramento desse processo, não é permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura, nem a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato.
• A operadora que realizou exame ou perícia no beneficiário para a contratação não pode alegar omissão depois.
• A alegação também não cabe contra o recém-nascido incluído no plano em até 30 dias do nascimento, da adoção, da guarda ou da tutela, quando o plano do responsável tem cobertura hospitalar com obstetrícia.

Home care: quando a internação muda de endereço

A recusa de internação domiciliar costuma vir com a frase “o contrato não cobre”. Em notícia de março de 2023 sobre julgamento da Terceira Turma, o Superior Tribunal de Justiça registrou que a sua jurisprudência considera abusiva a cláusula que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. Naquele caso, o Tribunal decidiu que a operadora deve custear os insumos indispensáveis ao tratamento em casa, conforme a prescrição médica, com o valor do atendimento domiciliar limitado ao custo diário em hospital. A relatora apoiou o voto em norma da ANS segundo a qual a operadora que oferece a internação domiciliar em substituição à hospitalar, com ou sem previsão no contrato, deve seguir as exigências aplicáveis à internação hospitalar. É decisão de turma, não tese de recurso repetitivo, e o resultado depende do que cada processo demonstra.

O ponto central é que o julgamento tratou da internação domiciliar que substitui a hospitalar. Outras formas de assistência em casa não foram o objeto daquela decisão. Por isso a prescrição precisa deixar claro que se trata de internação em domicílio no lugar do hospital, com a justificativa clínica. É essa descrição, e não o nome dado ao serviço, que define o que se discute com a operadora.

O que separar, conforme o motivo alegado

• Carência: contrato ou proposta com a data de início da vigência, a tabela de carências e, na emergência, a declaração do médico assistente descrevendo o risco.
• Doença preexistente: cópia da Declaração de Saúde preenchida na contratação, o comunicado da operadora oferecendo a CPT, se houve, e documentos que mostrem quando o diagnóstico foi feito.
• Home care: prescrição com a indicação de internação domiciliar, os cuidados e insumos necessários, a frequência de cada profissional e o motivo pelo qual o hospital pode ser substituído.
• Em todos os casos: a negativa por escrito, os protocolos e a prova de que o pedido foi feito antes de qualquer gasto por conta própria.

Como eu leio esses casos

Na advocacia em negativa de plano de saúde, em Salvador e a distância, eu trato cada motivo de recusa como uma afirmação que a operadora precisa sustentar com documento: a data da carência, a declaração de saúde, a cláusula do contrato. Às vezes ela sustenta, e eu digo isso com a mesma clareza. Quando não sustenta, explico qual é o caminho, do pedido de reanálise à ação judicial, e o que cada um exige de prova, sem prometer resultado nem prazo. Meu trabalho é jurídico: a indicação do tratamento é sempre do seu médico.

O que a operadora é obrigada a entregar quando diz não

Desde 1º de julho de 2025 vale a Resolução Normativa 623, de 2024, da ANS, que reorganizou o atendimento das operadoras às solicitações dos beneficiários. Pelo que consta do material de perguntas e respostas publicado pela própria agência, quem pede uma autorização tem direito a:

• Número de protocolo em toda solicitação, fornecido no início do atendimento, e acesso ao andamento do pedido por meio virtual.
• Resposta sem espera nos casos de urgência e emergência. Nos demais, resposta conclusiva em até cinco dias úteis como prazo geral. O mesmo material trabalha com o prazo de até dez dias úteis para as autorizações de procedimentos de alta complexidade e de internação eletiva.
• Resposta de verdade: a norma não admite devolutivas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” para cumprir o prazo.
• Negativa reduzida a termo e entregue ao solicitante, com o motivo, em linguagem clara e adequada.
• Informação, no momento da negativa, sobre como pedir a reanálise do caso.
• Acesso sem custo aos registros e às gravações dos seus atendimentos, em até 72 horas do pedido, contadas em dias úteis segundo a agência. As gravações são guardadas por 90 dias e os demais registros por dois anos, o que é um bom motivo para não deixar esse pedido para depois.

Prazo para responder não é prazo para atender

A mesma agência esclarece que os prazos de resposta da Resolução 623 não alteram os prazos máximos para o atendimento acontecer, que estão em outra norma, a Resolução Normativa 566, de 2022. A página oficial da ANS sobre o tema, atualizada em julho de 2026, lista esses limites em dias úteis: sete para consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia; quatorze para as demais especialidades médicas; dez para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, nutricionista e terapeuta ocupacional; três para exames de laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial; vinte e um para procedimentos de alta complexidade e para internação eletiva. Urgência e emergência não têm espera. Os prazos pressupõem carência já cumprida, valem para algum profissional ou estabelecimento da rede, não para um de preferência do paciente, e contam da data do contato com a operadora. Por isso a linha do tempo importa tanto: data do pedido médico, data e protocolo da solicitação, data da resposta. É ela que mostra se houve recusa, demora ou silêncio.

O pedido urgente: o que a lei processual exige

Quando a espera traz risco, a ação pode vir acompanhada de um pedido de tutela de urgência. O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê a medida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ela pode ser decidida liminarmente, antes de a operadora ser ouvida, ou depois de uma justificação prévia. O mesmo artigo diz que a tutela de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, ponto que as operadoras costumam levantar.

Convém saber de dois outros dispositivos. A tutela provisória pode ser revogada ou modificada a qualquer tempo, conforme o artigo 296. E quem a obtém responde pelo prejuízo causado à outra parte se a sentença final lhe for desfavorável, segundo o artigo 302. Por isso eu não trato a liminar como atalho, e não prometo que ela saia nem em quanto tempo. O que está ao alcance de quem pede é apresentar a recusa, o contrato e um relatório médico que descreva o risco de forma concreta.

O plantão judiciário em Salvador

Doença não escolhe horário de expediente, e o Tribunal de Justiça da Bahia mantém o Plantão Judiciário Unificado de Primeiro Grau. Segundo a página da Corregedoria do Tribunal, ele funciona diariamente das 18h às 8h do dia seguinte e, aos sábados, domingos e feriados, em regime de 24 horas, no Centro Administrativo da Bahia, em Salvador. O plantão existe para o que não pode ser levado ao juiz durante o expediente normal. Entre as hipóteses listadas pelo Tribunal estão os pedidos de medidas cautelares por motivo de grave risco à vida ou à saúde de enfermos e as tutelas a que o juiz plantonista atribua extrema urgência. Se um caso concreto se enquadra nessas hipóteses é avaliação que cabe ao juiz, diante dos documentos apresentados. Eu descrevo o serviço para que você saiba que ele existe, não para dizer que o seu caso passará por ele.

O NatJus da Bahia passou a opinar em casos de plano de saúde

O NatJus é o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, órgão do Tribunal de Justiça da Bahia que presta aos magistrados informações técnicas em saúde baseadas em evidências. O Decreto Judiciário 1.025, de 14 de julho de 2026, disciplinou o atendimento do núcleo às demandas de saúde suplementar: ele passou a apoiar os juízes nos processos contra planos privados que envolvam exclusivamente tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, observados os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, sem prejuízo do atendimento regular das demandas de saúde pública e do Planserv. A implantação é progressiva. Começou pela Comarca de Salvador, em 27 de julho de 2026, e o anexo do decreto prevê as demais comarcas em etapas, até dezembro de 2026.

A página do núcleo informa o que o juiz encaminha com a consulta: petição inicial, documento do paciente, laudo médico atualizado com o quadro clínico e a justificativa do pedido, de preferência dos últimos 90 dias, a solicitação ou o receituário e os exames. O prazo de resposta é fixado pelo magistrado e não pode ser inferior a 48 horas. Para quem discute tratamento fora do rol em Salvador, a consequência é que o laudo atualizado e justificado deixou de ser detalhe: é o documento que o núcleo espera receber.

O que eu monto com você antes de qualquer pedido

Como advogada para negativa de cobertura do plano de saúde em Salvador, com atendimento somente online, eu começo pela linha do tempo: quando o médico pediu, quando e por qual canal a solicitação foi feita, qual protocolo foi gerado, o que a operadora respondeu e em que data. Em seguida confiro o que falta pedir à operadora, como a negativa por escrito e as gravações, enquanto ainda estão guardadas. Só então digo se o caso pede reanálise na operadora, reclamação na ANS ou ação judicial, e se há elementos para um pedido urgente. Não prometo decisão nem prazo: digo o que os documentos sustentam.